DATOS PERSONALES

Nombre*

Dirección*

Localidad*

Provincia*

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Usuario:
Apellidos*

Sexo*

Código Postal*

Fecha Nacimiento (Ej: 01/06/1981)*

Teléfono 2 (opcional)

¿Twitter?

No

Usuario: @

Estado Civil

Soltero/aCasado/aViudo/aDivorciado/a






TARJETA ASOCIADA

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Fecha Nacimiento (Ej: 01/06/1981)

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Estado Civil

Soltero/aCasado/aViudo/aDivorciado/a

Número Seguridad Social

¿Aceptas que asociemos tu número de la seguridad social a esta ficha?

No






HIJOS

¿Tiene hijos?

Sólo en caso de haber respondido "Sí" en la pregunta anterior. ...¿de qué edades?
Edad hijo 1 (o fecha nacimiento)

Edad hijo 3 (o fecha nacimiento)

Edad hijo 5 (o fecha nacimiento)

Edad hijo 2 (o fecha nacimiento)

Edad hijo 4 (o fecha nacimiento)






HÁBITOS DE COMPRA

¿Has realizado alguna vez compras por internet?

¿Con qué frecuencia suele asistir a la farmacia? (a esta u otras)




¿Cuáles de los siguientes productos suele adquirir cuando acudes a la farmacia? Puntúe del 1 al 5 los productos que más demanda siendo 1 el que más
Medicamentos:

12345

Higiene Corporal:

12345

Dietética/Herboristería:

12345

Productos Infantiles:

12345

Veterinaría:

12345

Otros:

12345

Cosmética:

12345

Higiene Dental:

12345

Homeopatía:

12345

Cuidado Mayores:

12345

Ortopedia:

12345

Indique cuales:



¿En qué lugar/es compra los siguientes productos?
Dermocosmética:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Higiene Corporal:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Higiene Bucal:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Infantil:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Higiene Capilar:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Incontinencia:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Dietética:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Productos Naturales:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo
Ortopedia:
FarmaciaSupermercadoPerfumeríaHerboristeríaNo Consumo



HÁBITOS SALUDABLES

¿Es fumador?

¿Le gustaría dejar de fumar?



¿Qué parte de su aspecto cuida más?

Otros:


¿Qué hace para cuidar su salud?
Acudir al médico al menor síntoma
Realizo actividad física periódicamente
Leer información
Realizo analíticas y chequeos periódicos
Controlo mi alimentación
Utilizo productos naturales, homeopatía y/o herboristería
Consumo vitaminas y polivitamínicos
Ninguna de las anteriores


INFORMACIÓN

¿Sobre qué tema le gustaría recibir información?
Cuidado de la VIsta
Dietas Personalizadas
Intolerancia Alimentaria
Homeopatía
Colesterol
Control Diabetes
Dermocosmética/Maquillaje
Complementos nutricionales
Ayudas Móviles
Infantil
Nutricosmética
Fitoterapia y Plantas Medicinales
Consejos Dietéticos
Embarazo y Lactancia
Salud Sexual
Deportes
Psicología
Alergias
Otros:


¿Cómo le gustaría recibir información?

EmailSMSCorreoCharlasEn la Farmacia


¿Cuál de estos servicios le interesa más?
Asesoramiento Cosmético
Asesoramiento para dejar de fumar
Asesoramiento en Homeopatía
Asesoramiento en Dietas y Nutrición
Asesoramiento en Ortopedía
Asesoramiento en Medicina Natural y Herboristería
Detección de intolerancias alimentarias
Análisis del Colesterol y Glucosa
Evaluación del Riesgo Cardiovascular
Servicio de ATS
Podología
Otros:



Si considera que es necesario que conozcamos algún detalle más que no aparezca en el anterior formulario, por favor, háganoslo saber:





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